Lady with the Lamp – zu den Unterschieden der Pflegesysteme in Deutschland und den nordischen Ländern

In diesem Jahr wurde der 200. Geburtstag von Florence Nightingale begangen. Als the Lady with the lamp ging sie in die neuere Geschichte der Krankenpflege ein.
Florence Nightingale war nicht nur die engagierte Pflegerin, die sich um die Verletzten und Kranken in den Lazaretten und Hospitälern kümmerte, sondern sie ist die Begründerin der methodischen und deskriptiven Pflegetheorie, welche das pflegerische Wissen als gleichbedeutend und nebenstehend zum ärztlichen Wissen dokumentierte.
Im angelsächsischen Raum wurde seit den 1920er Jahren sehr viel für die Professionalisierung der Pflege getan, so beispielsweise mit der Akademisierung von Pflegeberufen, damit verbunden sind Spezialisierungen, aber auch durch mehr Selbstverwaltung und Selbstverantwortung und auch anspruchsvolle, vormals Ärzten vorbehaltene Tätigkeiten auszuführen.

Deutschland ging schon im ausgehenden 19. Jahrhundert einen anderen, eigenen Weg und beließ die Kranken- und die Altenpflege historisch den barmherzigen Schwestern und der unbezahlten Familienarbeit, die von Frauen verrichtet werden musste. In der Wohlfahrtstypologie spricht man vom „konservativen Wohlfahrtsregime“, auf dem die Pflege in Deutschland immer noch basiert, es kam auch mit Beginn der Globalisierung, Mitte der 1980er Jahre, nicht zu einem Paradigmen-Wechsel dieser Annahme. Zuvörderst ist Pflege Angelegenheit der Familie, nur im Notfall springt der Staat ein. So nimmt es nicht Wunder, dass das Leistungsprinzip Pflege durch die Sozialgesetzbücher geregelt ist und bezüglich der Langzeitpflege nur ein Teilleistungsgesetz eintritt, geregelt im SGB XI. Nur Teile von Leistungen werden durch Pflegekassen übernommen, das Gros muss der Versicherungsnehmer (also der Pflegebedürftige) selber tragen.

Doch dieses Pflegesystem erodiert, denn es setzt ein veraltetes Familienmodell der Arbeitsteilung voraus. Unbezahlte, vor allem durch Frauen geleistete Familienarbeit der Reproduktion kann schon heute aufgrund sich auflösender Familienstrukturen, wachsenden beruflichen Mobilitätsanforderungen, weniger Nachkommen, einer älter werdenden Gesellschaft und der (zum Glück erkämpften!) voranschreitenden Emanzipation von Frauen auf dem Arbeitsmarkt nicht mehr gänzlich auf deren Schultern abgeladen werden.

Anders entschied man sich Anfang der 1990er Jahre mit der beginnenden Globalisierung in den skandinavischen Ländern, das Pflegesystem zu strukturieren. Dieses Wohlfahrtsregime wird typologisch vereinfachend als sozialdemokratische Wohlfahrt bezeichnet: Der Staat ist an erster Stelle für jeden seiner Bürger und Bürgerinnen und dessen/deren Gesundheit und Pflege verantwortlich (universalitische Ausrichtung). Weil Schweden Ende der 1980er, Anfang der 1990er in die schwerste Wirtschaftskrise seit den 1930er Jahren geriet, die Arbeitslosigkeit rasant anstieg und die öffentlichen Haushalte stark belastet wurden, strebte es sozialpolitische und institutionelle Reformen an (ÄDEL-Reform).

Von der Politikwissenschaftlerin und Pflegeberaterin Dr. Cornelia Heintze gibt es zwei Studien, welche die Unterschiede in der Pflege zwischen fünf nordischen Ländern und jenen des deutschen Wohlfahrtsregimes fokussierte. Bereits 2015 attestierte Cornelia Heintze dem deutschen Pflegesystem durch das Festhalten am veralteten Paradigma und dem Durchführen von Reformen am alten Pflegesystem, dass so nicht die größer werdenden Probleme der Pflege in der Zukunft gelöst werden können – dieses System wird kollabieren.

„Das „familienbasierte Modell“ korrespondiert laut Dr. Heintze ‚mit einer Politik, die mehr an der Aufrechterhaltung eines möglichst hohen Anteils von Familienpflege als daran interessiert ist, eine qualitativ hochstehende und für alle gut zugängliche Pflegeinfrastruktur zu schaffen.‘ Kurz gesagt: Es handelt sich um eine Politik, die in erster Linie darauf abzielt, die Kosten für die Pflege gering zu halten.“ (Siehe Heintze, Cornelia: Auf der Highroad – der skandinavische Weg zu einem zeitgemäßen Pflegesystem. Ein Vergleich zwischen fünf nordischen Ländern und Deutschland. Expertise im Auftrag der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung, 2. aktualisierte und erweiterte Auflage: 2015, S. 6)

So wurden Mitte der 1990er Jahre in Deutschland die falschen Zeichen gesetzt, u.a. mit der noch heute praktizierten Teilkasko-Pflegepflichtversicherung, die lediglich aufgrund schwerer Pflegebedürftigkeit von (als Schattenwirtschaft der Krankenkassen eingesetzte) Pflegekassen einen Teil Pflegeleistungen nach dem SGB XI erstattet. Eigentlich war diese 1995 eingeführte Pflichtversicherung dafür gedacht, den Staat von Leistungen zur Pflege zu entlasten – das hat sich ins völlige Gegenteil verkehrt. Viele Rentnerinnen und Renter müssen die Hilfe zur Pflege bei den Kommunen beantragen, weil ihre Renten nicht ausreichen, die aufwändigen Pflegeleistungen selbst zu bezahlen, das trifft vor allem auf den stationären Bereich zu. In Deutschland hatte die Vereinigung zu einer höheren Staatsverschuldung geführt, zu Finanzierungsproblemen der Sozialkassen und die Massenarbeitslosigkeit schließlich zu einer Erschöpfung des Sozialstaats (Trampusch: 2009).

1995 wurde die öffentliche Aufgabe – Pflege als Daseinsvorsorge – an den Markt delegiert und somit privatisiert. Im Rahmen von Markt und Wettbewerb öffnete dieser neoliberale Kurs in den 1990ern nicht nur Krankenhäuser für renditeorientierte Konzerne, sondern begründete einen Pflegemarkt mit lukrativem Anreiz für die Generierung von Gewinnen auf Kosten von Pflegebedürftigkeit. Über die Hälfte der Pflegeeinrichtungen sind heute in privater Hand. Der Pflegesektor gilt als einer der am frühsten vermarktlichten Segmente der sozialen Wohlfahrtsproduktion in Deutschland (Oschmiansky: 2013).

Mit den Pflegestärkungsgesetzen (drei wurden bisher verabschiedet) wurde in den vergangenen Jahren ein wenig nachgebessert bzw. „reformiert“: Im Jahr 2015 erweiterte man den Pflegebedürftigkeitsbegriff um Menschen mit demenziellen und weiteren kognitiven Einschränkungen, wobei ein neues Begutachtungsinstrument weg von der quantitativen Bemessung des Pflegebedarfs mit drei Pflegestufen hin zu einem qualitativen Modell mit fünf Pflegegraden eingeführt wurde. Mit dem 01. Januar 2017 trat dieses Pflegestärkungsgesetz II in Kraft. Was zu noch größeren Pflegebedarfen führte. Allerdings versäumte man es damals, den Teilkaskopflichtbeitrag zu erhöhen. Am Teilkaskoprinzip will Bundesgesundheitsminister Spahn von der CDU nicht rütteln. Altersvorsorge bleibt Privatsache. Und somit bleibt auch das Sozialstaatsprinzip zutiefst konservativ: Sozialrechtlich begründen nur erhebliche Beeinträchtigungen Leistungen. Für viele Menschen mit geringer und mittlerer Pflegebedürftigkeit gibt es keinen Leistungsanspruch.

Bild von Alanyadk auf Pixabay

Was machen nun beispielsweise die nordischen Länder anders?

Beispiel Schweden. Folkhemmet ist eine wichtige Metapher im sozialdemokratischen Verständnis für den Wohlfahrtsstaat: „Im guten Heim herrschen Gleichheit, Fürsorglichkeit, Zusammenarbeit und Hilfsbereitschaft. Auf das Volks- und Mitbürgerheim angewandt würde das den Abbau aller sozialen und ökonomischen Schranken bedeuten, die nun die Bürger in Privilegierte und Benachteiligte, in Herrschende und Abhängige, in Reiche und Arme, in Begüterte und Verarmte, in Ausplünderer und Ausgeplünderte teilen.“ (Per Albin Hansson, Vorsitzender der sozialdemokratischen Arbeiterpartei 1928 in einer Rede im schwedischen Reichstag)

„Neben der sozialdemokratischen Partei SAP spielte die schwedische Arbeiterbewegung, die im Schwedischen Gewerkschaftsdachverband (LO) zusammengeschlossen war, eine zentrale Rolle bei der Schaffung des universalistischen Wohlfahrtsmodells. Gustav Möller, der zwischen 1936 und 1951 mit einer kurzen Unterbrechung sozialdemokratischer Sozialminister in Schweden und maßgeblich am Ausbau des schwedischen Wohlfahrtsstaates beteiligt war, nannte vor allem zwei Gründe für die Umsetzung des universalistischen Ansatzes in verschiedenen Sozialreformen. Erstens wird durch den Einbezug aller Bürgerinnen und Bürger eine soziale Stigmatisierung derjenigen vermieden, die von den Sozialleistungen (besonders) profitieren. Sozialleistungen sollen keine milde Gabe der Nächstenliebe, sondern ein Bürgerrecht darstellen, um das man nicht zu betteln braucht. Zweitens soll so eine administrative Komplexität und demütigende Behandlung durch die Bürokratie vermieden werden (Rothstein 1985, S. 157f.).“
(Zitiert nach Oschmiansky, Heidi: Zwischen Professionalisierung und Prekarisierung: Altenpflege im wohlfahrtsstaatlichen Wandel in Deutschland und Schweden, Dissertation, FU Berlin: 2013)

Die soziale Sicherung umfasst universell alle Bürgerinnen und Bürger nicht am Erwerbsstatus anknüpfend, sondern am Wohnstatus.

Die professionelle Pflege in den nordischen Ländern wurde bereits Ende der 1970er Jahre akademisiert (in Dänemark 1990). Eine Unterscheidung zwischen der Altenpflege und der Krankenpflege gibt es nicht. Die Professionalisierung des Pflegebereichs führte zu einer gleichrangigen Fachdisziplin auf Augenhöhe zur Medizin. Die Pflegefachkräfte haben so auch eine hohe Eigenständigkeit und Selbständigkeit in ihren Zuständigkeitsbereichen, was zur Unabhängigkeit bei den Kenntnissen für die Planung, das Führen und die Koordination der Versorgung führt. Auch in der Bevölkerung ist das Vertrauen in die professionelle Pflege und damit auch deren Wertschätzung groß. Die Pflegeeinrichtungen befinden sich in öffentlicher, zumeist kommunaler Verantwortung und sind deshalb auch personell besser ausgestattet. Diese Vollversorgung jedes Bürgers und jeder Bürgerin basiert auf einer Vollversicherung und dreimal so hohen öffentlichen Ausgaben für Pflege als in Deutschland.

Arztleistungen sind in den nordischen Ländern teuer: Ärztinnen und Ärzte werden nur nach dem tatsächlichen gesellschaftlichen Bedarf ausgebildet. So gibt es beispielsweise in Dänemark, Norwegen und in Finnland viermal so viele Pflegefachkräfte wie Ärzte. Und auch der Aspekt der Vollzeitarbeit spielt eine wichtige Rolle im Vergleich zu Deutschland: Während es in Dänemark eine Zwei-Drittel Vollzeitquote gibt, ist die Vollzeitarbeit in der Pflege in Deutschland rückläufig. 1999 arbeiteten 52 Prozent Vollzeit, 2015 waren es nur noch 31 Prozent.

Anders als in Deuschland werden in Skandinavien noch genügend Kinder geboren, um die Sterberate auszugleichen und so demografisch auch genügend Nachwuchs für die Pflege zu generieren (und muss nicht peinliche #Ehrenpflegas-Kampagnen inszenieren).

Auch das Ausbildungs- und Weiterbildungssystem in Skandinavien ist vorbildlich: Anders als in Deutschland mit vielen privat zu finanzierenden kommerziellen Bildungseinrichtungen, ist auch dies im Norden öffentlich, weils wichtig ist.

Was ist zu tun, um die Pflege für die Zukunft zu rüsten? Die Corona-Pandemie hat gezeigt, wie systemrelevant und wie wichtig diese Pflegearbeit ist. Dass die Menschen, die in diesen Einrichtungen oder in der ambulanten Pflege arbeiten mit dem höchsten Gut, dem gefährdeten menschlichen Leben von Pflegebedürftigen verantwortungsvoll, gut qualifiziert und motiviert umgehen und dabei ihre eigene Gesundheit gefährden und die ihrer Familien. Auch letzteres ist die bittere Quintessenz einer Corvid-19 Infektion.

Pflegeleistungen sind ein wichtiger gesellschaftlicher Beitrag. Dies honoriert man nicht nur mit Beifallklatschen vom Balkon herunter. Eine angemessene Personalausstattung, gute Weiterbildungsmöglichkeiten, angemessene familienfreundliche Rahmenbedingungen für die Schichtarbeit – gerade auch, was Betreuungsmöglichkeiten für Frauen mit Kindern betrifft – und nicht zuletzt für verantwortungsvolle Arbeit angemessene Löhne zu zahlen, sind Punkte, die öffentlich fast schon gebetsmühlenartig repetiert werden.

Bei all den vorhandenen Schattenseiten sind allerdings auch die Vorzüge von Pflegeleistungen in Deutschland zu nennen: Hierbei exemplarisch die außerklinische Intensivpflege, die im häuslichen Umfeld mit 24/7-Betreuung (mit 1:1-Schlüssel) stattfindet.

Im direkten Vergleich fällt natürlich auch zwischen Schweden und Deutschland ein struktureller Unterschied der Administration auf: In Deutschland teilen sich gleich drei Bundesministerien die Zuständigkeiten, indem Franziska Giffey seltsame #Ehrenpflegas-Miniserien durch ihr Ministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend finanzieren lässt, um Jugendliche für die konzertierte Ausbildungsoffensive Pflege zu gewinnen (also auch für Senioren); Jens Spahn das Gesundheitsministerium führt und an der Teilkaskopflegeversicherung festhält und Hubertus Heil als Bundesarbeitsminister einen Flächentarifvertrag für den zerklüfteten Pflegesektor aushandeln will. In Schweden gibt es ein Ministerium für Gesundheit und soziale Angelegenheiten – eine klare Strukturiertheit, die für sich spricht.

Veröffentlicht von maxkretzschmar2013

Proud to care ist meine Einstellung. Ich habe gemeinsam mit meiner Frau meine Mama häuslich gepflegt und befinde mich in der dreijährigen examinierten Fachausbildung zur Pflegefachkraft. Um ein guter Fachmann zu werden, bilde ich mich auch in meiner Freizeit autodidaktisch fort, so wie ich das methodisch in meinem Universitätsstudium erlernte. Ich bin Magister artium der Kommunikationswissenschaft, Philosophie und Neuere/ Neueste Geschichte. Zuvor arbeitete ich einige Jahre in der Öffentlichkeitsarbeit und erlernte den Beruf des Feinoptikers im VEB Kombinat Carl Zeiss Jena.

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